Pathologies traitées
Neurochirurgie
1. Tumeurs cérébrales
2. Anévrisme intracrânien
3. Hydrocéphalie
4. Hématome sous-dural
1. Tumeurs cérébrales
Il existe de nombreux types de tumeurs cérébrales et leur classification est complexe. Lorsqu’elles sont issues de cellules présentes originellement dans le tissu du cerveau ou de ses enveloppes, elles sont dites primitives. Si elles se développent dans le cerveau à distance d’un cancer initial (poumon, foie, sein, ganglions,…), il s’agit de tumeurs secondaires.
Les symptômes
Les symptômes varient et dépendent de l’endroit affecté : maux de tête, nausées, crises d’épilepsie, aphasie, apraxie, hémiplégie, troubles visuels, troubles de la sensibilité, altération des facultés mentales…
Le diagnostic
Un bilan radiologique (scanner, IRM, scintigraphie, angiographie,…) va permettre d’analyser la tumeur, de préciser le diagnostic et de proposer une stratégie thérapeutique.
Le traitement
Une prise en charge multidisciplinaire sera nécessaire afin d’élaborer un traitement optimal. Ce dernier dépendra du type de tumeur, sa taille, sa localisation, son degré d’agressivité, l’état physique et psychologique du patient. Si un traitement chirurgical est possible, il consistera en l’exérèse partielle ou totale de la tumeur. La radio chirurgie, la radiothérapie, la chimiothérapie, ou une combinaison d’approches pourront également être envisagées selon le type de tumeur.
2. Anévrisme intracrânien
Un anévrisme est une malformation de la paroi artérielle. Généralement en forme de sacs dans lesquels le sang circule sous pression ils peuvent se situer sur les artères intracrâniennes. Lorsque leur volume augmente, la paroi se fragilise et peut rompre. Les origines sont diverses (congénitales, dégénératives, infectieuses, traumatiques, inflammatoires,…) et restent mal connues.
Les symptômes
Lorsque l’anévrisme n’est pas rompu, le patient est généralement asymptomatique. Si l’anévrisme est de grande taille, certaines structures nerveuses peuvent être comprimées et provoquer des troubles de la vision ou de la parole.
La rupture d’un anévrisme engendre une hémorragie autour du cerveau qui va augmenter la pression intracrânienne. Cela se manifeste généralement par de violents maux de têtes, d’installation brutale, qui peuvent aller jusqu’à une perte de connaissance (coma).
Le diagnostic
Un angio-scanner ou une angio-IRM vont montrer le saignement et permettre de déterminer le lieu et les caractéristiques de l’anévrisme.
Le traitement
Lorsque l’anévrisme a été découvert fortuitement et qu’il n’est pas rompu, il s’agira principalement de prévenir l’hémorragie et d’effectuer un suivi radiologique. La prise en charge devra être envisagée au cas par cas, selon la taille et la topographie de l’anévrisme, l’âge et les antécédents du patient. Le traitement neurochirurgical va consister à poser un « clip » (petite pincette) à la base de l’anévrisme, après craniectomie. Un traitement endovasculaire est également possible, il s’agit alors d’introduire des cathéters, généralement dans l’artère fémorale, et de leur faire suivre le trajet des artères jusqu’à l’anévrisme. Un tube est ensuite placé dans l’anévrisme afin de le remplir d’un fil de platine (coil), de manière à le boucher.
Une fois l’anévrisme rompu, il s’agit d’une urgence médicale.
3. Hydrocéphalie
Lorsque du liquide cérébro-spinal s’accumule dans les ventricules du cerveau, une dilatation se produit, c’est ce que l’on appelle l’hydrocéphalie. Cette dilatation va augmenter la pression intracrânienne et entraver le bon fonctionnement cérébral. L’hydrocéphalie peut apparaître à tous les âges de la vie et ses causes sont multiples : congénitales (malformation), infectieuses (méningite), vasculaires (accident vasculaire cérébral, rupture d’anévrisme), traumatiques ou tumorales.
Les symptômes
L’hypertension intracrânienne peut engendrer divers symptômes selon son origine, son degré et sa vitesse d’installation : céphalées, déséquilibre à la marche, incontinence, troubles de la vision,confusion mentale…
Le diagnostic
Le diagnostic clinique est difficile et devra être confirmé par l’imagerie médicale. Un examen d’IRM permettra d’observer la dilatation des ventricules cérébraux.
Le traitement
Les symptômes peuvent être temporairement améliorés par une ponction lombaire évacuatrice. Le plus souvent, le traitement chirurgical va consister en la mise en place d’une dérivation ventriculo-péritonéale. Cette valve va permettre de drainer l’excès de liquide cérébro-spinal des ventricules cérébraux vers la cavité péritonéale.
4. Hématome sous-dural
L’hématome sous-dural correspond à un épanchement de sang localisé entre la dure-mère (la membrane la plus externe des trois méninges qui protègent le cerveau) et l’arachnoïde (le méninge situé au milieu). Il survient généralement à la suite d’un traumatisme crânien, ou chez des patients âgés aux vaisseaux fragilisés.
Les symptômes
L’hématome sous-dural peut passer inaperçu pendant un temps relativement long. Le volume de l’hématome va progressivement comprimer le tissu cérébral et augmenter la pression interne du crâne, engendrant généralement des maux de tête. Les symptômes varient, on constate parfois des troubles psychiques, de la parole, de la marche, une perte de connaissance, une épilepsie et plus rarement une paralysie ou un coma.
Le diagnostic
Un scanner cérébral va permettre d’évaluer la taille, la localisation et les conséquences de l’hématome sur les structures du cerveau.
Le traitement
Il s’agira généralement de surveiller l’évolution de l’hématome sur le plan neurologique et radiologique. Si les troubles neurologiques engendrés par l’hématome sont importants, une intervention chirurgicale peut être envisagée. Un trou de trépan dans le crâne va permettre d’évacuer l’hématome.
Chirurgie spinale
1. Canal cervical étroit
2. Canal lombaire étroit
3. Hernie discale cervicale
4. Hernie discale lombaire
5. Le spondylolisthésis
6. Fractures du rachis
7. Tumeurs du rachis
1. Canal cervical étroit
Le canal contenant la moelle épinière du rachis cervical peut devenir progressivement trop étroit et comprimer son contenu, on parle alors de canal cervical étroit. Cette pathologie peut être congénitale, mais elle est généralement de type dégénérative (arthrose).
Les symptômes
Un canal cervical étroit n’entraîne pas forcément de gêne, il peut toutefois être à l’origine de douleurs cervicales d’intensité variable. Des troubles moteurs (diminution de la force, difficulté à utiliser les bras, les mains..), des troubles de la marche ainsi que des sensations de brûlures, de picotements, de fourmillements, peuvent également apparaître.
Le diagnostic
Un examen d’IRM va permettre de visualiser le canal cervical étroit et la compression de la moelle épinière, l’étendue des lésions et d’éventuels signes de gravité neurologique.
Le traitement
Une prescription médicamenteuse peut soulager en cas d’épisode douloureux. Mais si les douleurs sont stabilisées, le canal cervical étroit va lui continuer son évolution, entraînant, à plus ou moins long terme, une aggravation des douleurs.
Dans le traitement du canal cervical étroit, les études médicales récentes ont montré la supériorité de la prise en charge chirurgicale. En effet, en élargissant le canal, l’intervention chirurgicale va permettre de redonner de l’espace à la moelle épinière du rachis cervical et stopper l’évolution de la pathologie.
2. Canal lombaire étroit
Un canal lombaire étroit correspond à un rétrécissement de la cavité située au centre des vertèbres lombaires et dans laquelle passent les divers nerfs à destination des membres inférieurs. Ce rétrécissement du canal occasionne donc une compression nerveuse. Il s’agit généralement d’une pathologie de type dégénérative (arthrose).
Les symptômes
La compression des nerfs se manifeste habituellement par des douleurs lombaires ou des sciatiques. Des troubles de la sensibilité : fourmillement, dysesthésies, engourdissements, une claudication, un périmètre de marche limité peuvent également apparaître. Ces douleurs finissent progressivement par gêner le patient dans ses activités quotidiennes.
Le diagnostic
Un examen d’IRM va permettre de définir le niveau, l’intensité et l’étendue du rétrécissement canalaire.
Le traitement
Il consiste en premier lieu en une prise d’antalgiques, associés à des anti-inflammatoires non-stéroïdiens. Une prise en charge rééducative est souhaitable, l’entretien de la marche et la mobilisation peuvent en effet soulager la douleur et favoriser l’autonomie. Des infiltrations rachidiennes sont parfois pratiquées.
En cas d’échec de ces traitements, un geste chirurgical peut être envisagé. L’intervention chirurgicale va consister à libérer de l’espace pour les nerfs dans la colonne vertébrale.
3. Hernie discale cervicale
La hernie discale est une pathologie de la colonne vertébrale que l’on rencontre fréquemment. Le plus souvent, elle est due à une arthrose au niveau des vertèbres cervicales, mais un traumatisme ou un effort intense peuvent également en être la cause.
Les symptômes
Si aucun nerf n’est comprimé, elle peut être asymptomatique. Dans le cas contraire, la hernie se manifeste généralement par des raideurs de la nuque, des douleurs dans l’épaule et le bras, des sensations de fourmillements, de brûlures, de dysesthésies… ces douleurs peuvent apparaître brutalement ou progressivement. Dans quelques rares cas, la hernie peut même entrainer une paralysie du bras.
Le diagnostic
Le diagnostic est suspecté par un spécialiste suite à l’examen clinique. Un examen d’IRM va permettre de montrer si un disque intervertébral ou un ostéophyte comprime les éléments nerveux.
Le traitement
Il s’agira dans un premier temps de mettre en place un traitement conservateur à visée antalgique (antidouleurs, anti-inflammatoires, séances de kinésithérapie, éventuellement une ou plusieurs infiltrations). Pour la plupart des patients ce traitement suffit à soulager la douleur.
Si après un à deux mois des douleurs invalidantes persistent, un geste chirurgical peut être proposé. Il s’agit alors d’aller décomprimer la racine en ôtant le disque intervertébral en cause. Ce dernier est remplacé par une cage ou dans certains cas par une prothèse mobile de disque. L’intervention peut être pratiquée par voie antérieure (cou) ou postérieure (nuque).
4. Hernie discale lombaire
La colonne vertébrale est formée de vertèbres séparées entre elles par des sortes de coussins amortisseurs, appelés disques intervertébraux. Au centre, le canal lombaire laisse passer la moelle épinière, les racines nerveuses et le liquide céphalo-rachidien. Lorsqu’un disque intervertébral est usé, il peut se déplacer, faire saillie dans le canal vertébral et entrer en conflit avec des racines nerveuses, on parle alors de hernie discale. Les hernies discales résultent donc du vieillissement naturel du disque intervertébral.
Les symptômes
La hernie discale lombaire ne provoque pas forcément des douleurs, plus de 50% de la population serait porteuse d’une hernie discale asymptomatique.
Les raisons pour lesquelles une hernie discale devient symptomatique ne sont pas bien connues. La plupart du temps, les patients vont ressentir une douleur lombaire basse et des sensations de brûlures, de fourmillements ou d’engourdissement suivant le trajet du nerf touché dans le membre inférieur. Selon le niveau lombaire concerné, la douleur va se manifester dans la face antérieure de la cuisse (cruralgie) ou dans la face postérieure de la jambe, jusqu’au pied (sciatique).
Dans de rares cas, la hernie discale peut être volumineuse et comprimer la moelle épinière, provoquant une anesthésie voire une paralysie du membre inférieur ou des troubles urinaires ou génitaux. Il s’agit d’une atteinte neurologique grave, il faut alors consulter en urgence.
Le diagnostic
Le médecin qui examine un patient avec une douleur dans le membre inférieur devra procéder à un certain nombre d’examens lui permettant de déterminer s’il s’agit effectivement d’une douleur radiculaire provoquée par une hernie discale ou non. Le médecin va également chercher des signes de perte de la sensibilité superficielle et surtout des signes d’une faiblesse de certains groupes musculaires importants pour la marche. Il va essayer de déterminer quelle est la sévérité de la perte de force. En général, une perte de plus de 50% de la force nécessite une attention particulière. Le diagnostic clinique pourra être confirmé par un scanner et/ou une IRM.
Le traitement
Du repos et un traitement antalgique et anti-inflammatoire permettent généralement à une grande majorité des patients de récupérer du handicap et de la douleur après six semaines. Si la douleur persiste, un avis rhumatologique peut être proposé ainsi que de la rééducation et une infiltration péridurale.
Un traitement chirurgical est envisagé lorsque l’on est en présence d’un déficit moteur et sensitif, ou d‘une résistance au traitement médical.
Une incision dans le dos, en général assez petite, va permettre de retirer la hernie discale sous contrôle d’un microscope. Les patients sont encouragés à se mobiliser le jour même de l’intervention. Le temps d’hospitalisation est variable selon les établissements et les pays dans lesquels les patients sont pris en charge, il y a cependant une tendance généralisée vers une chirurgie ambulatoire. Les patients sont également encouragés à reprendre leur activité professionnelle le plus rapidement possible, en fonction de leur profession.
5. Le spondylolisthésis
Du grec spondylos (vertèbre) et olisthésis (glissement), le spondylolisthésis est une affection de la colonne vertébrale caractérisée par le glissement d’une vertèbre en avant. Les causes de ce glissement peuvent être génétiques, dégénératives (arthrose) ou plus rarement traumatiques (fracture d’une vertèbre).
Les symptômes
Le niveau lombaire est le plus fréquemment touché. Le glissement provoque un déplacement du centre de gravité de la colonne et les éléments nerveux peuvent être
comprimés. Les symptômes vont dépendre de l’origine du spondylolisthésis. Généralement, ils consistent en une douleur lombaire, qui peut être associée à des douleurs radiculaires (sciatique, cruralgie). L’évolution est progressive et lesdouleurs peuvent devenir très invalidantes.
Le diagnostic
L’examen clinique doit être complété par des examens radiologiques. L’état des disques intervertébraux et le degré de compression des éléments nerveux pourront être évalués par une IRM. Un scanner EOS permettra de calculer les paramètres pelviens et l’équilibre sagittal.
Le traitement
Dans un premier temps, un traitement antalgique et anti-inflammatoire est mis en place. Des séances de kinésithérapie peuvent également être prescrites afin de renforcer la musculature dorsolombaire et abdominale. Dans certains cas, des infiltrations à base de corticoïdes peuvent aussi soulager les patients.
En cas de résistance au traitement, et lorsque le disque vertébral est sérieusement atteint ou que le risque évolutif et grand, il s’agira de discuter d’une prise en charge chirurgicale. L’intervention aura pour but de décomprimer les nerfs atteints et de limiter le glissement vertébral en soudant les vertèbres (fusion) au moyen d’un greffe osseuse et de matériel implanté (vis, tiges, cages). L’abord peut-être postérieur (dos) ou antérieur (ventre), selon les patients. Les techniques chirurgicales mini-invasives permettent de réduire l’incision, de limiter les pertes hémorragiques et d’améliorer le temps de récupération.
6. Fractures du rachis
La colonne vertébrale peut être atteinte par des fractures en tout point : cervical, thoracique (dorsal), lombaire ou même sacré. Elles sont majoritairement liées à un événement traumatique (accident de la circulation, sport,…), mais chez les sujets âgés, elles peuvent être facilitées par l’ostéoporose et elles surviennent parfois à la suite d’une simple chute.
Les symptômes
Ces fractures engendrent généralement des douleurs au niveau concerné. Des déformations de la colonne peuvent survenir et créer des troubles fonctionnels (trouble de l’équilibre, difficultés respiratoires,…). Si un nerf est directement comprimé suite au traumatisme, des douleurs d’origine neurologiques peuvent également apparaître. Les cas de paralysie complète ou incomplète surviennent dans quelques cas graves, lorsque la moelle épinière est fortement comprimée.
Le diagnostic
Le type de fracture peut être évalué au travers des radiographies standard et de scanners. Les IRM permettent de déterminer s’il y a de signes d’atteintes neurologiques.
Le traitement
La prise en charge de fractures suite à un traumatisme se fait le plus souvent dans un contexte d’urgence. Le traitement va ensuite dépendre d’un certain nombre de facteurs (âge du patient, nombre de lésion, type de fracture, manifestations cliniques et neurologiques) et il devra être établi en fonction de chaque patient.
De manière générale, les fractures peuvent être traitées soit conservativement soit chirurgicalement. Un soutien externe orthopédique (de type corset, minerve) plus ou moins rigide et plus ou moins grand peut être mis en place pour quelques semaines voire plusieurs mois. Le traitement chirurgical aura pour objectif de consolider la fracture et de remédier aux déformations parfois engendrées (nerfs ou moelle comprimés). L’arthrodèse va permettre de souder les vertèbres au moyen de greffe osseuse et de matériel mécanique (vis, tiges, plaques). La technique chirurgicale à adopter ainsi que la voie d’abord (dos, cou, thorax, abdomen) dépendront de critères spécialisés. Les techniques mini-invasives (petite cicatrice) ou percutanées (à travers la peau) sont de plus en plus pratiquées. Lors d’une kyphoplastie, du ciment est par exemple injecté de façon percutanée dans la vertèbre lésée afin de la consolider.
7. Tumeurs du rachis
Les tumeurs touchent parfois la colonne vertébrale de façon primaire ou secondaire (métastases). Les lésions secondaires, qui apparaissent à distance d’un cancer initial, touchent particulièrement les poumons, le foie et les os. La colonne vertébrale est donc fréquemment concernée.
Les symptômes
La lésion va provoquer une douleur quasi-constante au niveau du rachis. Localisée au niveau de la tumeur, cette douleur est d’intensité variable mais généralement croissante.
Le diagnostic
Un bilan radiologique complet (scanner, IRM, scintigraphie, myélographie…) va permettre de confirmer le diagnostic, dévaluer la tumeur (son expansion, son degré de compression sur les éléments nerveux) et de rechercher d’éventuelles localisations multiples.
Le traitement
Selon le patient, la maladie cancéreuse, la localisation des atteintes, différentes possibilités thérapeutiques sont envisageables. Une approche pluridisciplinaire est nécessaire pour une prise en charge optimale.
Si un traitement chirurgical est envisagé, il consistera en l’exérèse partielle ou complète de la tumeur. Les vertèbres touchées peuvent être remplacée par des prothèses ou renforcées, soit par des vis ou des tiges soit par du ciment injecté dans la vertèbre de façon percutanée.
Un traitement de chimiothérapie et/ou de radiothérapie vient souvent compléter le traitement chirurgical.